Un extrait d’un livre de salubrité publique : Sur les dents

par Olivier Cyran
25 mai 2021

Pourquoi persistons-nous à avoir mal aux dents ? Pourquoi sommes-nous si nombreux à souffrir de nos crocs malades, abîmés ou perdus, alors que les soins dentaires sont prétendument gratuits et accessibles à tous ? Que penser d’un système qui incite les dentistes à bâcler les soins « Sécu » et à privilégier les traitements à haute valeur ajoutée ? Comment admettre que le sort d’un organe aussi prodigieusement vital et riche en significations dépende de notre place dans la hiérarchie sociale ? Personne n’ignore l’importance des dents comme outil de mastication, territoire intime et carte de visite tendue aux yeux du monde. Pourtant, les inégalités d’accès aux soins restent abyssales, condamnant des millions de personnes à une vie atrophiée. C’est dans cet univers à la fois familier et méconnu que nous entraîne Olivier Cyran dans son dernier livre, Sur les dents. De cette remarquable enquête, voici, en guise de présentation, un bref extrait, consacré à une pratique fort répandue parmi les dentistes : le tri des patient.e.s en fonction de leur porte-monnaie. Une pratique qui, avec d’autres abordées également dans le livre, contribue à ce qu’on pourrait nommer la production sociale et politique des « sans-dents ».

Fin 2018, le Défenseur des droits enjoignait les plateformes de prise de rendez-vous en ligne, comme Doctolib, de supprimer de leurs sites les mentions ouvertement discriminatoires fournies par certains dentistes, telles que : « les bénéficiaires de la CMU [couverture maladie universelle] ne sont pas acceptés au cabinet », « bénéficiaires CMU : pas de rendez-vous », ou encore « les AME [aides médicales de l’État] ne sont pas acceptées ». Quand une partie des dentistes se sentent suffisamment à l’aise pour indiquer noir sur blanc qu’ils refusent de soigner les pauvres, au motif que les pauvres, dame ! ça ne paie pas, on se demande si les questions d’accès universel aux soins dentaires et les responsabilités qui en découlent sont vraiment une obsession permanente de la profession.

Les portes blindées auxquelles se heurtent les quelque 6 millions de bénéficiaires de la « Sécu du pauvre » concrétisent un mépris social profondément ancré, et qui s’exprime de manière non moins viscérale aujourd’hui qu’à l’époque de Bernard Jeault, probablement même davantage. De temps à autre, ces pratiques donnent lieu à un rapport, une mise en garde ou un petit scandale, avant de se reproduire comme si de rien n’était.

En 2005, treize ans avant l’intervention du Défenseur des droits, on s’était ému d’un courrier confidentiel envoyé à ses 16 000 adhérents par le syndicat alors le plus important de la profession, la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), recommandant très explicitement d’inscrire les patients bénéficiaires de la CMU sur une « liste d’attente » – une voie de garage, où ils pourraient attendre longtemps les prothèses ou soins orthodontiques que leur état réclamait. Le syndicat justifiait ce mot d’ordre par le fait que la CMU, instaurée en 2000, obligeait les dentistes à « raboter leurs dépassements tarifaires pour les couronnes céramo-métalliques », lesquelles ne pouvaient « être tarifées au-delà de 300 euros environ ». La CNSD digérait fort mal également le principe du tiers payant, qui dispensait ces patients en difficulté financière d’avancer les frais. En somme, les « CMU » mettaient les dentistes sur la paille. Ces derniers avaient pourtant vu leurs honoraires progresser de 5,2 % en 2003, selon la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). La même année, une étude de Médecins du Monde menée auprès de 230 professionnels estimait à plus d’un tiers la proportion de dentistes refusant de soigner les classes dangereuses sous catégorie CMU.

Dix ans plus tard, cette politique antipauvres prospérait, si l’on ose dire, de plus belle. En 2015, une équipe d’universitaires associée à Médecins du Monde lance une campagne de « testing » dans onze grandes villes françaises. Ils découvrent que la proportion de refus opposés par les libéraux dépasse 35 % dans le cas des patients sous régime CMU, et frise même 53 % parmi les bénéficiaires de l’AME. Certaines villes se distinguent par leur libéralité. À Paris, les galériens de la dent ont une « chance » sur deux d’être tricards quand ils dépendent de la CMU (52 %) et presque trois sur quatre quand ils relèvent de l’AME (72 %). « La plupart des refus (61 sur 101) nous ont été opposés sans explication. Lorsque les secrétaires médicales ou les dentistes qui ont réceptionné les appels ont refusé de donner un rendez-vous, ils se sont contentés de nous éconduire sans nous en donner le motif, souvent sur un ton agressif et dédaigneux », notent les auteurs de l’étude.

Ces derniers soulignent en outre que les dentistes ou leurs secrétaires évitent autant que possible de prononcer les mots CMU ou AME, comme si la prise en bouche de ces sigles honnis risquait de leur donner des aphtes. Très souvent, ils ne les désignent que par « ça » (« Nous, on ne prend pas ça », « Non, je ne fais pas ça, moi ») ou par des circonvolutions comme « ces aides médicales » ou « ces couvertures- là ». Saisissante illustration du syndrome Voldemort, en référence au héros maléfique de la série Harry Potter, que ses victimes putatives n’invoquent à voix basse que sous l’appellation de « Tu-Sais-Qui » ou de « Celui-Dont-On-Ne-Doit-Pas-Prononcer-Le-Nom », par crainte de le voir apparaître en chair et en os. Ce qui prouve qu’en se modernisant l’art dentaire n’a pas perdu toute sa magie.

Cette affaire de refus de soins comporte par ailleurs plusieurs aspects instructifs.

Le premier, c’est que la proportion de ces refus est sans doute largement sous-estimée. Voici ce qu’un dentiste dissident m’a confié, sous couvert d’anonymat : « Il y a toutes sortes de moyens de refuser des soins. On peut dire “non” purement et simplement, ou alors mentir sans vergogne en affirmant, par exemple, qu’on n’a pas la possibilité administrative de soigner les patients AME, ou qu’on n’est pas équipé pour tel ou tel type d’interventions, ou encore prétendre que “les CMU doivent aller à l’hôpital”, comme je l’ai déjà entendu.

On peut aussi alléguer qu’on ne travaille pas le mercredi pour éviter les enfants, proposer des rendez-vous lointains, définir des exigences à la tête du client, notamment en termes de ponctualité : on tolérera ainsi les retards des “bons” patients, mais on congédiera les CMU dès la première incartade.

On peut enfin prévoir des rendez-vous plus courts pour les indésirables (dix minutes de consultation au lieu de trente), leur faire comprendre qu’ils ne sont pas les bienvenus par diverses attitudes verbales et non verbales, ou encore les trier au moyen des traitements qu’on leur propose. On peut par exemple imposer à ses patients un “traitement global”, selon l’expression à la mode chez les coachs de la profession, c’est-à-dire traiter l’ensemble de leurs problèmes en refusant de se limiter aux soins pris en charge, au prétexte qu’on “ne fait pas de compromis sur la qualité”, ou encore gonfler les tarifs des devis proposés, sans explications ni alternative, en se débrouillant pour y inclure systématiquement une part à charge, qui découragera les patients peu fortunés. Autant de biais dont il est impossible de prendre la mesure. »

Selon ce même praticien, « les CMU cristallisent l’attention, ce qui permet d’occulter les refus ou les défauts de soins subis par les pauvres en général, ou d’autres publics considérés comme peu désirables. Les personnes handicapées, par exemple, ou les personnes âgées, qui ont en commun de demander sovent un accompagnement très chronophage, aussi bien sur le plan humain et technique qu’administratif, ce qui représente une charge de travail importante pour de petites structures. Ou encore les enfants, dont les besoins se limitent en général à des soins plafonnés peu rentables et qui demandent beaucoup de temps et d’énergie au plan relationnel. Tout faire pour ne pas se mettre aux normes handicapés, réorienter ses publics, prétendre ne pas être équipés, ne pas travailler le mercredi après-midi ou le samedi pour décourager les parents de prendre rendez-vous pour leurs gosses…

Ces pratiques ne sont jamais évoquées publiquement, elles sont pourtant très répandues. On ne mentionne pas non plus le fait que le “panier de soins CMU” ne permet pas l’accès à l’ensemble des soins potentiellement nécessaires, comme les soins de gencive ou les implants, de même qu’un certain nombre d’actes courants comme une partie des soins de dévitalisation, les prothèses provisoires, etc. Ceci ne pouvant être attribué exclusivement à une mauvaise volonté corporatiste, cela n’intéresse guère. On se contente de s’indigner épisodiquement contre ces salauds de dentistes, sans remettre en cause le système qui génère ces inégalités. C’est d’ailleurs un terrain très sensible où les dentistes eux-mêmes n’aiment guère s’aventurer. Si on ajoute à cela leur absence de sentiment de responsabilité vis-à-vis de la collectivité, il n’est guère étonnant que les plus vulnérables aient du mal à trouver un dentiste ».

Autre aspect non négligeable, la question du rapport à la légalité. D’un côté, la possibilité de refuser les soins est considérée comme licite dans le code de la santé publique, dont l’article R. 4127-232 prévoit que, hors les cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin ou un dentiste a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

D’un autre côté, la discrimination est strictement interdite. L’article R. 4127-211 du code de déontologie stipule ainsi que « le chirurgien-dentiste doit soigner avec la même conscience tous ses patients, quelles que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminées, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard ». Au sujet des patients sous régime CMU, l’article L. 1110-3 du code de la santé publique est sans ambiguïté : « Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne […] au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l’aide » prévus aux articles tant et tant.

Mais amuse-toi à porter plainte contre un dentiste qui t’a manifestement parqué sur liste noire ! De nombreux patients interrogés pour ce livre disent avoir eu affaire à des dentistes qui les ont traités avec une négligence teintée, selon les cas, de mépris de classe, de sexisme ou de racisme, parfois sans aucun fard. Aucun d’eux n’a pensé une seconde à signaler l’incident. Comme le souligne mon interlocuteur masqué, « faire valoir ses droits est difficile. Le patient n’a pas nécessairement connaissance de ses droits, ni les moyens d’entamer une procédure. Et, quand bien même, on ne va pas se faire soigner par quelqu’un avec qui on aura eu un conflit. Donc c’est voué à l’échec, et beaucoup préfèrent passer à autre chose. Et puis il faut pouvoir prouver la discrimination dont on a été victime, or celle-ci est rarement franche du collier, plutôt lâche et insidieuse ».

En prêtant le serment d’Hippocrate, à l’issue de leur soutenance de thèse, les dentistes en herbe souscrivent à une ardente promesse : « Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. » Apparemment, cette formule possède la propriété miraculeuse de ne laisser aucune trace dans leur esprit. Tel un message de Jim Phelps dans Mission impossible, sitôt lue elle s’autodétruit. Et que l’on ne compte pas trop sur l’Ordre pour rafraîchir la mémoire de ses brebis. Si l’honneur de la profession lui tient grandement à cœur dans le cas d’un dentiste qui a l’insolence de vouloir soigner les pauvres, on se montre moins chatouilleux quand d’autres refusent de les soigner. De cela, l’honneur de la profession semble s’accommoder plus aisément : malgré le coup de semonce du Défenseur des droits dans l’affaire des sites de prise de rendez-vous en ligne, aucun homme de l’art n’a, à ma connaissance, été révoqué ou rappelé à l’ordre publiquement pour des faits de discrimination.

P.-S.

Ce texte est extrait du dernier livre d’Olivier Cyran, Sur Les dents (Copyright La Découverte). Nous le publions ici avec l’amicale autorisaiotn de l’auteur et de la maison d’édition.

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