par Nathalie Pédestarres 2 juillet 2015

En Espagne, la politique d’austérité s’est traduite par des coupes budgétaires et des suppressions de postes massives dans les hôpitaux et les dispensaires publics. Aux dépens du personnel soignant, maltraité par une organisation du travail dégradé, et des patients, victimes de délais d’attente à rallonge et de négligences médicales en hausse. Le secteur privé profite, lui, d’une hausse des deniers publics, et de la privatisation rampante des hôpitaux. Les fortes mobilisations syndicales et citoyennes, ainsi que la victoire du nouveau parti de gauche Podemos à Madrid, ont pour l’instant mis un coup d’arrêt à cette destruction programmée du système de soins publics et universels. Enquête.

Le spectacle n’est pas très flatteur pour la direction de l’établissement hospitalier. Des lits sont entassés en quinconce dans les couloirs et dans les chambres individuelles. Les issues de secours sont bloquées et le travail du personnel soignant entravé. Avec l’augmentation des maladies hivernales, le service est rapidement saturé. La plupart des patients sont des personnes âgées, demandant une attention particuliers. L’exiguïté interdit toute intimité. Pendant que l’on vide les flacons d’urine de certains, on sert le repas à d’autres. L’odeur ambiante est désagréable. La tension entre le personnel soignant est palpable. Le service des urgences l’Hôpital 12 de Octubre, au sud de Madrid, semble au bord du burn out.

« Je n’en peux plus ! », soupire une infirmière tout en réalisant une prise de sang sur une vieille dame. L’infirmière est aphone, malade elle aussi, mais dans l’impossibilité de prendre un congé. Si elle le fait, sa charge de travail se répercutera immédiatement sur l’une de ses collègues. « Le personnel absent n’est pas remplacé », nous explique sa collègue. « Et puis il y a aussi de nouvelles sanctions économiques. »

« La saturation des urgences est devenue permanente »

En 2012, le gouvernement de Mariano Rajoy (Parti populaire, droite), a modifié le régime des indemnités journalières versées aux fonctionnaires de l’État en cas d’arrêt de travail pour les maladies et les accidents non-professionnels. Une infirmière voit ainsi ses indemnités réduites de 75% à partir du quatrième jour d’absence et jusqu’à 100% à compter du vingt-et-unième. L’infirmière enrouée ne décolère pas : « Comment voulez-vous que je récupère en étant constamment en contact avec des gens malades ? Sans compter que je dois à mon tour faire attention de ne contaminer personne. »

Ces scènes inquiétantes se banalisent. Dans un autre hôpital public de Madrid, le Clínico San Carlos, la saturation des urgences a forcé l’hôpital à annuler des interventions chirurgicales programmées de longue date afin de libérer des lits et du personnel. Quelques mois plus tôt, le personnel des urgences de l’hôpital madrilène La Paz dénonçait les graves carences de leur unité de soins : « 22 lits pour 45 malades ». La presse espagnole s’est faite l’écho du cri d’alarme généralisé des personnels soignants, mais aussi de l’indignation citoyenne face à plusieurs cas de personnes décédées. Elles avaient passé jusqu’à quatre jours aux urgences, après neuf mois sur liste d’attente !

Hausse des cas de négligences médicales

La Defensora del Pueblo – l’équivalent espagnol du Défenseur des droits –, Soledad Becerril, a publié début 2015 un rapport très critique sur la situation des services d’urgence dans les établissements hospitaliers publics [1]. Elle y signale, entre autres, que « la saturation des urgences est devenue permanente » et « augmente les cas de négligences médicales ». Reyes Gallego, infirmière à l’hôpital 12 de Octubre et membre du syndicat Syndicat unique de santé et d’hygiène (SUSH), confirme ces risques : « Quand il y trois patients dans un box prévu pour deux, les couloirs envahis par les lits et qu’un patient à besoin d’une intervention urgente, la possibilité de commettre des erreurs est exponentielle ». De leur côté, les directions des hôpitaux et les autorités sanitaires évoquent invariablement des « situations ponctuelles ».

Difficile de quantifier l’ampleur des négligences médicales. Il n’existe pas de statistiques officielles publiques. En 2005, l’Institut de statistiques espagnol a cessé de publier les indicateurs de la qualité de soins dans les hôpitaux. Seule l’association Defensor del Paciente (défenseur du patient), créée en 1987 pour venir en aide aux victimes de négligences médicales, publie chaque année un rapport sur la base des plaintes déposées contre les services d’urgences. D’après leurs données, le nombre de cas d’erreurs médicales présumées n’a cessé d’augmenter depuis 2010, passant de 12 162 cas (dont 554 décès) à 14 749 (dont 835 décès). Soit une hausse de 21% en quatre ans.

Délai d’attente moyen pour une opération : 98 jours

C’est aux experts médicaux et éventuellement aux juges de déterminer s’il y a faute professionnelle, et si ces fautes sont directement responsables des décès. « En moyenne, d’année en année, 40% des cas qui parviennent à l’association sont confirmés comme étant des négligences médicales », souligne Carmen Flores, la présidente de l’Association. Qu’en est-il des 60% restants ? Les données disponibles ne permettent pas de distinguer les plaintes rejetées de celles qui sont demeurées sans suite, les frais d’expertise juridiques à la charge du patient étant un frein pour que ces recours aboutissent.

L’association d’usagers est confrontée à un autre phénomène : les plaintes face à la longueur des listes d’attente. « Ces plaintes concernent les délais pour obtenir un traitement spécifique, pour être redirigé vers un spécialiste ou simplement avoir un diagnostic. Du total des plaintes que nous recevons, les deux tiers sont relatives aux listes d’attente », explique Carmen Flores. Et elles aussi augmentent depuis trois ans. D’après les propres statistiques du Système national de santé, entre juin 2012 et décembre 2013, l’attente moyenne pour une intervention chirurgicale est passée de 76 jours à 98 jours. Près d’un patient sur six est sur liste d’attente depuis au moins six mois, sur l’ensemble du territoire espagnol. Pour Carmen Flores, la cause de ces négligences et de ces délais ne fait aucun doute, ce sont les coupes budgétaires pratiquées par le gouvernement.

19 000 postes supprimés en deux ans

Pour les qualifier, le gouvernement espagnol a choisi un euphémisme : des « mesures urgentes pour garantir la durabilité du système national de santé et améliorer la sécurité des prestations ». Ces mesures se sont traduites par la suppression de 19 000 postes sur tout le territoire entre janvier 2012 et janvier 2014, soit 7% des effectifs de la santé publique (272 000 médecins et personnel infirmier). Le budget alloué au système de santé publique a chuté de 11 % entre 2010 et 2014. Outre la dégradation des conditions de travail et de la qualité des soins dispensée aux patients, cette politique d’austérité provoque un début d’exode du personnel soignant hors d’Espagne.

« Ces trois dernières années, 7 378 médecins [sur un total de 232 816 médecins inscrits à l’Ordre des Médecins en 2013] ont sollicité le certificat d’aptitude pour partir travailler hors de nos frontières », comptabilise l’Organisation médicale collégiale, qui chapeaute la profession. « Ce chiffre montre bien la crise qu’est en train de traverser la profession médicale en Espagne ». Le nombre de certificat octroyé a presque triplé depuis 2010. En parallèle, le nombre d’infirmiers au chômage a été multiplié par cinq, avec 20 000 personnels soignants sans emploi fin 2013.

« La Santé Publique est clairement maltraitée »

« La Santé Publique est clairement maltraitée en Espagne », s’insurge Reyes Gallego, du syndicat minoritaire SUSH. « Nous sommes surchargés de travail, et nos efforts ne sont valorisés ni par la hiérarchie ni même par la société. Comment se sentir motivés dans ces conditions ? ». Très souvent, les personnels sont directement la cible de l’énervement des usagers, qui leur attribuent la responsabilité de leur trop longue attente de soins. « Nous subissons un stress énorme. Parfois, au plus fort de l’activité des urgences, un médecin arrive et exige que nous interrompions ce que nous sommes en train de faire pour effectuer un électrocardiogramme à un patient… assis sur une chaise ! On est loin des conditions optimales enseignées à l’école d’infirmières pour faire ce genre d’interventions ! », témoigne Mar Coloma, infirmière à l’hôpital public Ramón y Cajal de Madrid. « Cette pression fait que les infirmières vivent dans la peur constante de commettre des erreurs, sans compter les lésions que cela induit ». Elle se souvient de cette infirmière surmenée dont le doigt, quelques mois auparavant, a été sectionné par une porte d’ascenseur.

Partout, l’évaluation quantitative, via la gestion des budgets, a pris le pas sur l’évaluation de la qualité des soins et de la prise en charge des patients (lire aussi notre article). « En tant que responsable d’un service, si l’on montre à la direction qu’on est capable de bien gérer le budget qu’elle nous a confiée, et mieux encore si l’on arrive à économiser sur ce budget, nous sommes récompensés », témoigne Luis Fernández, du service de cardiologie infantile de l’hôpital Ramón y Cajal. « Dans le cas contraire, nous sommes sanctionnés par une réduction de budget pour l’année suivante. »

La situation dans les dispensaires n’est guère meilleure. « L’organisation du travail a empiré ces dernières années. Avant nous avions un système d’évaluation, une plus grande participation dans la prise de décisions et un dialogue régulier avec nos supérieur. Tout cela a disparu avec le gouvernement actuel », décrit Rosa Bajo qui travaille dans le dispensaire de Campo Real, à une trentaine de kilomètres de la capitale. « Désormais, nous avons l’impression que la hiérarchie valorise davantage notre capacité à diminuer les coûts et à bien gérer le budget plutôt que d’améliorer les conditions de vie et de santé de nos patients. C’est très démotivant. »

L’austérité, prologue à la privatisation des hôpitaux

Plutôt que de « garantir la durabilité du système national de santé », le gouvernement espagnol est accusé de l’affaiblir, au profit des cliniques privées. Le processus de privatisation du secteur de la santé a commencé en 1991, sous le mandat du Premier ministre socialiste Felipe González. A l’époque, un rapport parlementaire pointe déjà « une certaine fatigue du système sanitaire ». « Depuis, les gouvernements successifs ont délibérément laissé se dégrader le système de santé publique. Ils ont sans cesse réduit ses budgets et ses effectifs et externalisé des services, de façon à orienter le public vers les opérateurs privés », accuse Juan Antonio Recio, ancien infirmier et membre de la Coordination anti-privatisation de la santé publique (CAS), qui regroupe des professionnels de santé, des usagers et des syndicats opposés aux mesures d’austérité.

C’est ce qui est arrivé à Juan José Martín. Ce patient doit subir une opération pour ôter des varices. Au préalable, il doit procéder à des examens cardiologiques et prendre rendez-vous avec un spécialiste. Or, le système public de santé madrilène est désormais équipé d’un service informatisé, géré par une société privée, qui centralise toutes les prises de rendez-vous et les redirige directement vers des médecins spécialistes en fonction de leur agenda. Initialement orienté vers un établissement privé, Juan José Martín refuse par principe, au nom du maintien des services publics. Réponse du service madrilène de santé : son rendez-vous sollicité en janvier 2015 ne lui sera accordé qu’en octobre prochain. « C’est une tactique pour décourager les patients et les diriger vers le privé où ils n’auront pas à attendre des mois pour obtenir leur rendez-vous », interprète-t-il.

Les budgets publics accordés au privé en forte hausse

Manuel Rengel, médecin néphrologue à l’hôpital universitaire Princesa confirme cette stratégie. Les patients qu’il reçoit ont initialement été systématiquement orientés vers les cliniques privées, sous contrat avec l’État, pour les premiers examens. Ce qui pose également des problèmes en matière de suivi de ces patients. Car si les prises de rendez-vous sont centralisés, la transmission des dossiers médicaux semble faire défaut. « Il n’y a aucune communication avec les médecins privés qui se sont chargés des premiers examens », déplore le spécialiste. « Donc, s’il y a un problème, je ne sais pas à qui m’adresser. Même si je le savais, je devrais demander l’autorisation à la direction de l’hôpital pour entrer en contact avec un médecin de l’extérieur au sujet d’un patient. » Le néphrologue exige donc que tous les examens aient lieu dans son service afin que le suivi de ses patients ne soit pas fragmenté.

Un rapport de la confédération syndicale CCOO (Comisiones Obreras), publié en septembre 2014, analyse en détail l’évolution des budgets octroyés au système public et aux partenariats public-privé en matière de santé [2]. Si celui destiné aux structures de soins publics diminue, l’enveloppe consacrée aux partenariats public-privé augmente. En dix ans, de 2002 à 2012, elle est passée de 3,6 milliards d’euros à 5,7 milliards en 2012. Soit une augmentation de 63 % en faveur du privé.

Huit nouveaux hôpitaux gérés par le secteur privé dans le cadre d’un partenariat avec l’État ont ainsi ouvert leurs portes dans la région de Madrid. Des personnels soignants venus du public y ont été transférés. Les conditions de travail et le niveau de qualité des soins dispensés sont-ils pour autant satisfaisants ? Une étude réalisée par la Coordination anti-privatisation il y a cinq ans ans tend à montrer le contraire, en recueillant des dizaines de témoignages [3].

« J’ai vu des médecins craquer et rentrer chez eux en pleurant »

« J’ai vécu le transfert au nouvel hôpital comme la pire année de ma vie, avec des relations entre professionnels néfastes, une qualité des soins qui se détériore. Dès que nous avons commencé à protester, nous avons eu de gros problèmes avec la direction. Certaines de nos déclarations sont sorties dans la presse et nous avons été menacés directement », décrit un médecin urgentiste de l’hôpital privatisé de Majadahonda. « Bien que l’équipe soit plutôt jeune, entre 30 et 40 ans, les arrêts de travail sont de plus en plus longs, avec carrément des dépressions. J’ai vu des médecins craquer et rentrer chez eux en pleurant », détaille une infirmière du même hôpital.

La conception même de ces nouveaux hôpitaux est mise en cause par le personnel qui y travaille. « Il y a des fuites d’eau partout, les canalisations gouttent. Quand il pleut, l’eau passe sous les portes des sorties de secours des blocs opératoires alors qu’elles devraient être obligatoirement étanches ! La seule chose que propose la direction est de placer des seaux », raconte une infirmière auxiliaire de l’hôpital Infanta Leonor. Cette privatisation rampante n’a pas non plus amélioré l’accès aux soins : d’après un rapport de Médecins du Monde publié en février 2015, 40 000 personnes se sont ainsi retrouvé privées du droit aux soins médicaux gratuits – sauf cas d’interventions vitales [4].

Premières victoires des mobilisations sociales

La réaction face à cette dégradation du système de santé espagnol est d’abord venue des mouvements anti-austérité, nés dans le sillage du mouvement des indignés. Suite à l’annonce en avril 2012 par le ministre régional de la Santé, Javier Fernández Lasquetty (Parti populaire) de plusieurs mesures – baisse du budget de la santé publique de 7%, privatisation total de plusieurs hôpitaux et dispensaires –, de nombreux collectifs de citoyens se sont créés pour protester contre ces coupes budgétaires et privatisations.

Depuis des “marées blanches”, rassemblant des professionnels de santé, des syndicats, des associations de patients, des activistes anti-austérité se succèdent dans les rues de Madrid, en faveur d’un « système de santé de gestion publique, universel et de qualité ». Une première victoire est remportée en janvier 2014 lorsque le Tribunal Supérieur de Justice de Madrid décide de suspendre de façon préventive le processus de privatisation des six hôpitaux, alléguant que les « dimensions extraordinaires » de la mesure pourraient « porter un préjudice irréparable » aux usagers et personnels médicaux de Madrid [5]. Et en mai 2015, la gauche, emmenée par le nouveau parti Podemos, a ravi la ville de Madrid aux conservateurs néo-libéraux.

Nathalie Pédestarres, à Madrid

Photo : Marches blanches à Madrid en février 2013 / © Hugo Atman

– Article publié en partenariat avec Hesamag, magazine consacré à la santé et à la sécurité au travail, publié en français et en anglais par l’Institut syndical européen. Pour se procurer la revue, cliquez ici.

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Notes

[1] « Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud : derechos y garantías de los pacientes », Defensor del Pueblo, Janvier 2015.

[2] « Analisis del presupuesto sanitario 2014 », Fédération de la santé et des secteurs sociaux et sanitaires, CCOO, septembre 2014.

[3] « Dando voz a las profesionales, percepciones sobre los nuevos modelos de gestion de la sanidad », Consuelo Alvarez Plaza (anthropologue), Juan Antonio Gomez Liebana (Sociologue), CAS Madrid, juin 2010.

[4] « Derribando el Muro de la Exclusion Sanitaria », Médecins du Monde, février 2015.

5] Lire [cet article de Mediapart.